Chẩn đoán và xử trí HÔN MÊ (comatose)
Hôn mê là tình trạng bệnh nhân mất ý thức không đáp ứng với kích thích bên ngoài. Theo Harison hôn mê chiếm khoảng 3% bệnh nhân vào cấp cứu ở những bệnh viện lớn. Hôn mê thường gặp ở khoa hồi sức, phòng cấp cứu, là một tình trạng nặng do nhiều nguyên nhân gây ra. Cần được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời, đúng phương pháp để cứu sống bệnh nhân.
I. Định nghĩa và phân loại hôn mê
Định nghĩa: Hôn mê là tình trạng mất ý thức, mất sự thức tỉnh. Mất ý thức là tình trạng bản thân mất sự nhận biết về thế giới bên ngoài. Mất sự thức tỉnh là tình trạng mất phản ứng với các kích thích.
1. Phân loại hôn mê theo cổ điển
- Giai đoạn 1: Hôn mê mức độ nhẹ: bệnh nhân lơ mơ trả lời không chính xác.
- Giai đoạn 2: Hôn mê mức độ vừa: bệnh nhân không tiếp xúc được, cấu véo có thể còn đáp ứng hoặc không, còn phản xạ nuốt và phản xạ giác mạc.
- Giai đoạn 3: Hôn mê sâu: hoàn toàn không tiếp xúc được, không đáp ứng với các kích thích, không còn phản xạ nuốt và phản xạ giác mạc.
2. Phân loại dựa vào thang điểm Glassgow:
Cách chấm điểm dựa vào sự đáp ứng của mắt, lời nói, vận động theo bảng sau: |
| Bảng điểm Glassgow dành cho người lớn |
Đánh giá điểm: Việc phân tích chi tiết để dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là:
- Hôn mê sâu khi từ 3-8 điểm
- Hôn mê mức độ vừa từ 9-12 điểm
- Hôn mê mức độ nhẹ từ 13-14 điểm
- Bình thường khi được 15 điểm
Bảng điểm Glassgow còn có giá trị cao trong tiên lượng hôn mê. Hằng ngày theo dõi đánh giá điểm số nếu tăng dần lên thì có tiến triển tốt, điểm số giảm là tiến triển xấu.
[ads-post]
=> Lưu ý: Có bảng điểm Glassgow riêng dành cho Nhi khoa, xin mời quý vị tìm hiểu thêm ở các nguồn khác.
II. Nguyên nhân hôn mê
1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng
- Ngất, kích thích xoang cảnh
- Rối loạn nhịp tim trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 30 lần/phút
- Tắc mạch máu não, vỡ mạch não
2. Do ảnh hưởng của chuyển hóa đến não
- Bệnh chuyển hóa nội tiết, rối loạn nước điện giải
- Nhiễm độc nội sinh do suy gan, suy thận
- Nhiễm độc cấp do rượu, thuốc ngủ,...
- Phù não, viêm não, áp-xe não
3. Rối loạn điện não
- Cơn động kinh nặng
- Chấn thương sọ não
III. Thăm khám người bệnh hôn mê
1. Hỏi bệnh
- Hỏi bệnh nhân để đánh giá mức độ hôn mê (lời nói)
- Hỏi người nhà để tìm hiểu tiền sử, tai nạn, bệnh mạn tính,...
2. Khám toàn thân
- Tim mạch, bệnh van tim, tăng huyết áp
- Máu tụ sau tai, dịch não tủy chảy ra từ mũ-tai do vỡ nền sọ trước, giữa
- Da vàng trong bệnh gan mật, da nhợt nhạt trong thiếu máu, mất máu
- Sốt do rối loạn điều hòa thân nhiệt
- Rối loạn hô hấp như ngừng thở, loạn kiểu thở, nhịp thở
3. Khám thần kinh
- Ý thức xem đáp ứng đến đâu
- Kích thước đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh sáng
- Phát hiện liệt khu trú, liệt lan tỏa, liệt mềm hay cứng
- Vận động nhãn cầu bình thường hay không
- Tư thế người bệnh duỗi cứng khi mất não, mất vỏ
4. Khám chuyên khoa khác
- Đáy mắt xuất huyết, phù gai
- Điện tim sóng bất thường
- Sinh hóa, huyết học
- Chọc dò dịch não tủy đánh giá áp lực và làm xét nghiệm (chống chỉ định khi có phù gai thị)
- Chụp CT scaner sọ não hoặc MRI sọ não
- Điện não đồ
- Chụp động mạch não nếu cần
Cần lựa chọn xét nghiệm cho phù hợp với cơ sở vật chất và điều kiện người bệnh để phục vụ tìm nguyên nhân, tiên lượng và điều trị, tránh lãng phí, lạm dụng xét nghiệm.
Chẩn đoán hôn mê chủ yếu dựa vào lâm sàng (thang điểm Glassgow) nên có thể chẩn đoán dễ dàng ở tuyến cơ sở.
IV. Xử trí hôn mê
1. Cấp cứu ban đầu
- Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng an toàn có thể kê mông cao lên
- Đặt nội khí quản, thông khí hỗ trợ nếu cần, thở oxy
- Truyền dịch duy trì huyết áp ổn định, bù đủ nước và điện giải
- Dùng thuốc, nhất là các thuốc đối kháng, khi ngộ độc Seduxen dùng Anecxate, ngộ độc Morphin dùng Nalocphine
- Chống co giật
2. Vận chuyển
Chỉ vận chuyển bệnh nhân khi đã đảm bảo thông khí và huyết động. Đối với tuyến cơ sở như trạm y tế hoặc bệnh viện huyện chỉ cần xử trí như trên là đạt yêu cầu, các xử trí cao hơn cần được chuyển lên tuyến trên.
3. Điều trị tích cực
- Hôn mê sâu thì tiến hành thông khí nhân tạo
- Nghi ngờ hạ đường huyết hoặc hôn mê gan cho Glucose 20% truyền tĩnh mạch, nếu không có hạ đường huyết thì dừng Glucose
- Chống phù não nếu có tăng áp lực nội sọ bằng Manitol, nếu có u não thì dung Corticoide
- Điều chỉnh cân bằng nước điện giải
- Chống co giật
- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, chống loét, chống bội nhiễm
4. Điều trị nguyên nhân khi phát hiện được nguyên nhân hôn mê
5. Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định
- Tụ máu ngoài màng cứng
- Abces não, phình mạch não
V. Dự phòng
Dự phòng hôn mê phụ thuộc vào từng bệnh nhân và tình trạng bệnh, diễn biến bệnh. Khi thấy dấu hiệu tiền hôn mê trên bệnh nhân cần khám kỹ tìm nguyên nhân cụ thể để đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng hôn mê.
Chủ yếu dự phòng các biến chứng của hôn mê như loét vùng tì đè bằng cách cho bệnh nhân trở mình 30 phút/lần, xoa bóp các vùng tì đè.
Phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm ở phổi, tiết niệu bằng các thuốc kháng sinh dự phòng, khi có ổ nhiễm trùng cần phải điều trị triệt để.
Đăng nhận xét